0byt3m1n1-V2
Path:
/
home
/
bangtoey
/
domains
/
bangtoey.go.th
/
public_html
/
form
/
[
Home
]
File: detail_form_5.php
<? session_start(); if($user==""){ $message = "กรุณา Login ก่อน."; $url = "../admin/index.php"; include("../admin/alert.php"); exit; } ?> <?php require_once('../admin/Connections/conndb.php'); ?> <?php $colname_Recordset1 = "-1"; if (isset($_GET['id'])) { $colname_Recordset1 = (get_magic_quotes_gpc()) ? $_GET['id'] : addslashes($_GET['id']); } mysql_select_db($database_conndb, $conndb); $query_Recordset1 = sprintf("SELECT * FROM form_5 WHERE id = %s", $colname_Recordset1); $Recordset1 = mysql_query($query_Recordset1, $conndb) or die(mysql_error()); $row_Recordset1 = mysql_fetch_assoc($Recordset1); $totalRows_Recordset1 = mysql_num_rows($Recordset1); ?> <!DOCTYPE html PUBLIC "-//W3C//DTD XHTML 1.0 Transitional//EN" "http://www.w3.org/TR/xhtml1/DTD/xhtml1-transitional.dtd"> <html xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml"> <head> <meta http-equiv="Content-Type" content="text/html; charset=windows-874" /> <title>แบบฟอร์ม ขอรับบริการจัดเก็บขยะ</title> <style type="text/css"> <!-- body { margin-left: 0px; margin-top: 5px; margin-right: 0px; margin-bottom: 5px; color:#000000; } --> </style> <link href="styles_form.css" rel="stylesheet" type="text/css" /> </head> <body> <div align="center"> <table width="580" border="0" cellpadding="2" cellspacing="2"> <tr align="center"> <td height="25" colspan="2" class="from1">แบบฟอร์ม ขอรับบริการจัดเก็บขยะ<br> </td> </tr> <tr> <td width="196" class="form"> </td> <td width="370" class="form"><div align="right">เขียนที่ อบต.บางเตย อำเภอเมืองฉะเชิงเทรา จังหวัดฉะเชิงเทรา </div></td> </tr> <tr> <td colspan="2" class="form"><div align="right"> <? $d=explode("-",$row_Recordset1['fm_date']); $dd=$d[2]; $mm=$d[1]; switch($mm) { case "1": $printmonth = "มกราคม"; break; case "2": $printmonth = "กุมภาพันธ์"; break; case "3": $printmonth = "มนาคม"; break; case "4": $printmonth = "เมษายน"; break; case "5": $printmonth = "พฤษภาคม"; break; case "6": $printmonth = "มิถุนายน"; break; case "7": $printmonth = "กรกฎาคม"; break; case "8": $printmonth = "สิงหาคม"; break; case "9": $printmonth = "กันยายน"; break; case "10": $printmonth = "ตุลาคม"; break; case "11": $printmonth = "พฤศจิกายน"; break; case "12": $printmonth = "ธันวาคม"; break; } $yyyy=$d[0]; $yy=$yyyy+543; echo "วันที่ ".$dd." เดือน".$printmonth." พ.ศ. ".$yy; ?> </div></td> </tr> <tr> <td colspan="2" class="form"><div align="left" class="form">เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลบางเตย</div></td> </tr> <tr> <td colspan="2" class="form"><div align="left" class="form"> ด้วยข้าพเจ้า<?php echo $row_Recordset1['fm_request']; ?> <?php echo $row_Recordset1['fm_name']; ?> อยู่บ้านเลขที่ <?php echo $row_Recordset1['fm_num']; ?> ถนน <?php echo $row_Recordset1['fm_road']; ?> หมู่ที่ <?php echo $row_Recordset1['fm_moo']; ?> ตำบลบางเตย อำเภอเมืองฉะเชิงเทรา จังหวัดฉะเชิงเทรา เบอร์โทรศัพท์ <?php echo $row_Recordset1['fm_phone']; ?> อีเมล์ <?php echo $row_Recordset1['fm_email']; ?></div></td> </tr> <tr> <td colspan="2" valign="top" align="left" class="form">โปรดขีดหน้าช่องว่าง / ลงใน <input name="#" type="checkbox" id="#" value="">หน้าข้อความที่ตรงกับประเภทของสถานที่จัดเก็บขยะของท่าน</td> </tr> <tr> <td valign="top"></td> <td align="left" class="form"> <input name="c_place1" type="checkbox" id="c_place1" value="1" <?if($row_Recordset1['fm_place1']=='1'){echo 'checked';}?>> 1. บ้านที่อยู่อาศัย<br> <input name="c_place2" type="checkbox" id="c_place2" value="1" <?if($row_Recordset1['fm_place2']=='1'){echo 'checked';}?>> 2. บ้านเช่า / อาคารให้เช่า<br> <input name="c_place3" type="checkbox" id="c_place3" value="1" <?if($row_Recordset1['fm_place3']=='1'){echo 'checked';}?>> 3. ร้านค้า<br> <input name="c_place4" type="checkbox" id="c_place4" value="1" <?if($row_Recordset1['fm_place4']=='1'){echo 'checked';}?>> 4. โรงงาน / ประกอบธุรกิจ<br> อธิบายสถานที่ตั้งของสถานที่ขอรับบริการจัดเก็บขยะ / อื่นๆ (ถ้ามี)<br><?php echo $row_Recordset1['fm_place5']; ?> </td> </tr> <tr> <td colspan="2" valign="top" class="form"><div align="left" class="form"> โดยมีความประสงค์จะขอรับถังขยะจำนวน <?php echo $row_Recordset1['fm_order']; ?> ถัง</div></td> </tr> <tr> <td colspan="2" valign="top" class="form"><div align="left" class="form"> ณ. บ้านเลขที่ <?php echo $row_Recordset1['fm_num']; ?> หมู่ที่ <?php echo $row_Recordset1['fm_moo']; ?> ตำบลบางเตย อำเภอเมืองฉะเชิงเทรา จังหวัดฉะเชิงเทรา เบอร์โทรศัพท์ <?php echo $row_Recordset1['fm_phone']; ?></div></td> </tr> <tr> <td colspan="2" class="form" >กับ องค์การบริหารส่วนตำบลบางเตย ข้าพเจ้าขอรับรองว่าจะชำระค่าบริการจัดเก็บขยะ จำนวน <?php echo $row_Recordset1['fm_amount']; ?> บาท/เดือน เป็นประจำทุกเดือน หากข้าพเจ้าไม่ชำระค่าบริการจัดเก็บขยะ ยินดีให้ องค์การบริหารส่วนตำบลบางเตย เลิกการจัดเก็บขยะได้โดยไม่ต้องแจ้งให้ทราบล่วงหน้า </td> </tr> <tr><td colspan="2" class="form" style="height:5px;"></td></tr> <tr> <td colspan="2" class="styles1"><table width="720" border="0" cellspacing="0" cellpadding="0"> <tr> <td width="360" valign="top"><div align="center"> <table width="360" border="0" cellspacing="2" cellpadding="2"> <tr> <td><div align="center"></div></td> </tr> </table> </div></td> <td width="360" valign="top"><div align="center"> <table width="360" border="0" cellspacing="2" cellpadding="2"> <tr> <td><div align="center" class="form">(ลงชื่อ) <?php echo $row_Recordset1['fm_name']; ?> ผู้ยื่นคำร้อง </div></td> </tr> <tr> <td><div align="center"><span class="form">(<?php echo $row_Recordset1['fm_request']; ?></span> <span class="form"><?php echo $row_Recordset1['fm_name']; ?>)</span></div></td> </tr> </table></div></td> </tr> </table></td> </tr> <tr> <td colspan="2" class="styles1"><table width="720" border="0" cellspacing="0" cellpadding="0"> <tr> <td width="360" valign="top"><div align="center"> <table width="360" border="0" cellspacing="2" cellpadding="2"> <tr> <td><div align="left" class="form"> <div align="center">จนท.ผู้รับคำร้อง <br /> รับคำร้องเมื่อวันที่</div> </div></td> </tr> <td><div align="left" class="form"> <div align="center">...............................................................<br /> ...............................................................<br /> </div> </div></td> </tr> <tr><td style="height:5px;"></td></tr> <tr> <td valign="top"><div align="center" class="form"> ลงชื่อ .......................................<br /> ( .......................................................) </div></td> </tr> </table> </div></td> <td width="360" valign="top"><div align="center"> <table width="360" border="0" cellspacing="2" cellpadding="2"> <tr> <td><div align="left" class="form"> <div align="center">ความเห็น หน.สำนักปลัด<br /> เห็นควรดำเนินการ </div> </div></td> </tr> <tr> <td><div align="left" class="form"> <div align="center">...............................................................<br /> ...............................................................<br /> </div> </div></td> </tr> <tr><td style="height:5px;"></td></tr> <tr> <td valign="top"><div align="center" class="form"> ลงชื่อ .......................................<br /> (....................................................) </div></td> </tr> </table> </div></td> </tr> </table></td> </tr> <tr> <td colspan="2" class="styles1"><div align="center"> <table width="700" border="0" cellspacing="0" cellpadding="0"> <tr> <td width="360" valign="top"><div align="center"><table width="360" border="0" cellspacing="2" cellpadding="2"> <tr><td style="height:5px;"></td></tr> <tr> <td valign="top"><div align="center" class="form"> ลงชื่อ .......................................<br /> (....................................................)<br /> ปลัด อบต.บางเตย</div> </td> </tr> </table> </div> </td> <td width="360" valign="top"><div align="center"> <table width="360" border="0" cellspacing="2" cellpadding="2"> <tr><td style="height:5px;"></td></tr> <tr> <td valign="top"><div align="center" class="form">ลงชื่อ .......................................<br /> (....................................................)<br /> นายกองค์การบริหารส่วนตำบลบางเตย</div></td> </tr> </table></div></td> </tr> </table> </div></td> </tr> <tr> <td colspan="2" class="styles1"><div align="center"><a href="javascript:window.print()" class="styles2"><img src="images/print.gif" alt="พิมพ์" width="16" height="16" border="0" /></a></div></td> </tr> </table> </div> </body> </html> <?php mysql_free_result($Recordset1); if($conndb) { mysql_close($conndb); unset($conndb); } ?>
©
2018.